Proszę wypełnić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY kandydata na podopiecznego:

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej (rodzica/opiekuna) *

Email *

Telefon kontaktowy

Dane kandydata na podopiecznego *

Imię i Nazwisko

Data urodzenia

dzień-miesiąc-rok

Schorzenie/Wypadek losowy

Zdiagnozowane schorzenie lub trudna sytuacja wymagająca pomocy

Cel gromadzenia środków pieniężnych

Wyszczególniony cel (np. rehabilitacja)

Kwota potrzebna do realizacji

koszt jednorazowy lub miesięczny (napisać jaki)

Wyślij formularz