Proszę wypełnić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY kandydata na podopiecznego:

Imię i Nazwisko
dzień-miesiąc-rok
Zdiagnozowane schorzenie lub trudna sytuacja wymagająca pomocy
Wyszczególniony cel (np. rehabilitacja)
koszt jednorazowy lub miesięczny (napisać jaki)